Hroniska C hepatīta (VHC) ārstēšanas iespējas

Intervija ar dr. med. Ievu Tolmani (RAKUS stacionārs „Latvijas Infektoloģijas centrs”)

Aptuveni 1,7 % (40 000) iedzīvotāju Latvijā ir inficēti ar C hepatīta vīrusu.[1] Par situāciju Igaunijā un Lietuvā tādu konkrētu datu nav, jo šajās valstīs nav veikti epidemioloģiskie pētījumi, taču situācija varētu būt līdzīga. Salīdzinot ar citām pasaules valstīm, Latvijā VHC izplatība ir vidēja līmeņa. Piemēram, Skandināvijā šie rādītāji ir nedaudz zemāki, savukārt Ēģiptē tie ir ļoti augsti. Amerikas Savienotajās Valstīs VHC prevalence ir 1,6 %.

Latvijā VHC izplatība joprojām ir augsta. Katru gadu ir aizvien jauni saslimšanas gadījumi, un to skaits nemazinās – ik gadu tiek atklāti ~1400 jauni hroniska VHC gadījumi.

Kāds ir VHC ārstēšanas mērķis?

Ārstēšanas pamatmērķis ir vīrusa eradikācija, līdz ar to – novērst hroniska hepatīta progresēšanu, novērst aknu cirozes attīstību vai dekompensāciju, mazināt aknu vēža attīstības risku, saglabāt un uzlabot pacienta dzīves kvalitāti.

Atbrīvojoties no vīrusa, pacienti tiek pasargāti no aknu cirozes attīstības, savukārt tiem, kuriem jau ir aknu ciroze, tiek mazināts cirozes dekompensācijas un aknu vēža risks. Līdz ar to tiek uzlabota pacientu dzīves kvalitāte.

Jebkurš pacients, kurš tiek izārstēts, vairs nav infekcijas avots.

Laika gaitā būtiski ir mainījušies izārstēšanās rādītāji. Ja ar zālēm, kas VHC ārstēšanai tika lietotas vairāk nekā desmit gadus – peginterferona (PEG INF) un ribavirina (RBV) kombināciju, kas bija standarta ārstēšana visā pasaulē (Latvijā kopš 2005. gada, medikamenti iekļauti kompensējamo zāļu sarakstā 75% apjomā) –, no vīrusa atbrīvojās aptuveni 50 % pacientu, tad šobrīd pasaulē un arī Latvijā ir pieejami jaunās paaudzes medikamenti, ar kuriem var izārstēties pat 95–100 % pacientu.

Kāda ir PEG INF un RBV terapijas efektivitāte?

Ārstējoties ar PEG INF un RBV, puse pacientu diemžēl neizārstējas, neskatoties uz to, ka viņi gadu saņem ārstēšanos. Šī terapija ir grūti panesama, un tai ir pietiekami daudz blakusparādību. Papildu tam pacients veic arī ārstēšanās līdzmaksājumu 25 % apmērā, pārējos 75 % sedz valsts.

Ar PEG INF un RBV terapiju izārstēšanās procents 1. genotipa pacientiem (64 % no VHC pacientiem Latvijā) ir ap 40 %, savukārt 3. genotipa pacientiem (35 % no VHC pacientiem Latvijā) izārstēšanās procents ir ap 80 %. Vidēji ar PEG INF un RBV terapiju izārstējas 50 % pacientu. Savukārt jaunajiem medikamentiem izārstēšanās procents 1. genotipa gadījumā var sasniegt pat 100 % pie noteiktiem apstākļiem – tas ir atkarīgs no subtipa, fibrozes pakāpes un citiem rādītājiem.

Tomēr jāuzsver, ka šī ir viena no retajām hroniskajām slimībām, kuru ir iespējams pilnībā izārstēt, ja vēl nav attīstījusies aknu ciroze. Un daļu pacientu var izārstēt arī ar PEG INF un RBV kombināciju.

No vīrusa tipa un subtipa ir atkarīgs izārstēšanās procents, ārstēšanās shēma un ārstēšanās ilgums. Visiem neārstētiem pacientiem ir risks, ka hroniskais hepatīts progresēs līdz aknu cirozei, un attiecīgi aknu ciroze ir risks aknu vēzim.

Kāda šobrīd ir Latvijā pieejamā hroniska VHC terapija?

Kopš 2011. gada ir pieejami pirmās paaudzes proteāzes inhibitori (PI) – telaprevirs un boceprevirs, kurus pievienojot jau iepriekšminētajai shēmai ar PEG INF un RBV izārstēšanos 1. genotipa pacientiem var paaugstināt līdz 60–70%, taču terapijai ir daudz blakusparādību.

Vēlāk tika reģistrēti jaunās paaudzes tiešās darbības pretvīrusa līdzekļi VHC ārstēšanai ar augstāku efektivitāti un īsāku ārstēšanās kursu (2014. gads). Amerikas Savienotās Valstis un Rietumeiropa vairs nerekomendē PEG INF un RBV kombināciju, kā arī pirmās paaudzes proteāžu inhibitorus, jo ir pieejami jaunāki un daudz efektīvāki medikamenti.

2014. gadā tika reģistrēti jauni tiešās darbības antivirālie medikamenti (DAA) – sofosbuvirs (SOF), simeprevirs (SIM), daklatasvirs (DAC). Šos preparātus dažādās kombinācijās var lietot kopā ar PEG INF un RBV.
2015. gadā ir reģistrēti vēl jaunāki preparāti, piemēram, ledipasvirs, ko lieto kombinācijā ar SOF.

Šajā gadā ir reģistrēts arī jaunās paaudzes tiešās darbības pretvīrusa līdzeklis, kas satur ombitasviru, paretapreviru un dasabuviru. Šis ir kombinētais preparāts, kas pārsvarā lietojams 12 nedēļas, un izārstēšanās efektivitāte ir 95–100 %. Medikaments ir tablešu formā, un tas ir daudz labāk panesams, jo tā ir bezinterferona terapija. Šī trīs preparātu kombinācija ir paredzēta 1. genotipa ārstēšanai, taču 3. genotipa gadījumā pirmā izvēle paliek SOF kombinācijā ar PEG INF un RBV vai SOF kombinācijā ar RBV.

Kādi ir ieguvumi no jaunās paaudzes tiešās darbības medikamentiem?

Jaunā terapija paredz daudz īsāku ārstēšanās laiku (no 12 līdz 24 nedēļām). Lielākajai daļai pacientu pietiek ar 12 nedēļām. Izārstējas 95–100 % no visiem pacientiem. Ja mēs varētu uzsākt ārstēšanu visiem, kam tas ir nepieciešams, ar šīs jaunās paaudzes medikamentiem, tad kādā brīdī varētu sasniegt situāciju, kad C hepatīts vairs nav problēma Latvijā.

Ārstēšana var kļūt par profilaksi pret jaunu inficēšanos.

Šī brīža kompensējamā terapija ir mazāk efektīva, salīdzinot ar jauno terapiju. Ārstējot desmit 1. genotipa pacientus ar PEG INF un RBV, četri pacienti izārstējas, seši – neizārstējas, tādējādi nauda ir iztērēta, bet cerētā efekta visiem nav. Savukārt ar jaunās paaudzes medikamentiem tiek izārstēti deviņi no desmit pacientiem.

Kādas ir galvenās PEG INF un RBV terapijas problēmas?

• Šī terapija ir kontrindicēta pacientiem ar nopietnām sirds problēmām, psihiskām problēmām un autoimūnām slimībām.
• Ir daļa pacientu, kas atsakās no terapijas, jo viņiem nav līdzekļu līdzmaksājumam, vai arī viņi baidās no terapijas blakusparādībām.
• Ir daļa pacientu, kas atsakās no ārstēšanās terapijas laikā. Terapija ir ilga. Gandrīz katrs pacients piedzīvo kaut vienu, bet pārsvarā 2 līdz 3 un vairāk blakusparādību. Tāpat šī terapija ir pietiekami dārga. Gala rezultātā pacients iztur 48 nedēļu ārstēšanās kursu, pēc tam vēl 24 nedēļas gaida rezultātu, un tikai tad uzzina, ka terapija, piemēram, nav bijusi efektīva. Un 1. genotipa gadījumā mēs zinām, ka 40 % pacientu ir efekts, 60 % – nav. Alternatīvas Latvijā nav, ja vien pacientam nav 30 000–80 000 eiro.

Kādas ir blaknes PEG INF un RBV terapijai?

• Vājums, nespēks, nogurums, sausa āda, izsitumi, apetītes zudums, vēderizejas traucējumi, locītavu sāpes. Uzsākot terapiju, gandrīz vienmēr ir paaugstināta temperatūra. Izmaiņas asinsainā – leikopēnija, neitropēnija (paaugstina infekciju risku), trombocitopēnija (paaugstina asiņošanas risku), anēmija (rada nespēku, vājumu, sirdsklauves), vairogdziedzera funkcijas izmaiņas.

Kādas ir blaknes jaunās paaudzes tiešās darbības pretvīrusu medikamentiem?

• Nogurums, slikta dūša, nieze, miega traucējumi, anēmija.

Kādas ir galvenās problēmas saistībā ar C hepatīta ārstēšanu Latvijā?

Latvija ir vienīgā valsts Eiropas Savienībā, kur:

1) VHC ārstēšanai valsts kompensē tikai 75 %;

2) kompensējamo zāļu sarakstā nav iekļauts neviens no jaunākajiem VHC ārstēšanas medikamentiem;

3) neveic un nefinansē aknu transplantāciju pieaugušiem cilvēkiem ar dekompensētu aknu cirozi.

[1] LIC epidemioloģiskais pētījums; 2009